,管理会计助力公立医院高质量发展

文章转自《战略财务》杂志

北京协和医院总会计师向炎珍结合医院“业财融合”实践，详细分析了财务管理如何更好地赋能公立医院运营。

近年来，我国公立医院的改革步伐越来越快，“高质量发展”成为公立医院改革的关键词。那么，在公立医院高质量发展过程中，财务管理扮演着什么角色？有哪些新的职责和要求？财务部门和财务人员又该如何“装备”自己，积极地承担这些职责？北京协和医院总会计师向炎珍在财务管理赋能公立医院运营方面具有丰富的经验，她对以上话题进行了深入解读。

SF：您如何看待近年来中国管理会计的发展，管理会计在行政事业单位的应用有哪些特点？

向炎珍：我认为中国管理会计进入了一个真正高速发展的时期。这一方面是因为外在因素推动，如技术进步等；另一方面则是中国经济进入了高质量发展时期，而要实现高质量发展，管理需要赋能，从财务角度看，就需要应用管理会计的知识技能去支持管理。因此，现在管理会计在各行各业的应用，已经变成了发展的内在驱动。

从财务行业来看，传统财务会计逐步朝着自动化的方向发展，流程梳理之后，程序化、规范化、重复性的工作可以实现自动化处理，在这种环境下，财务人员的工作重点自然要转向管理会计。综合来看，现在是管理会计发展前所未有的好时期，各行各业开始自觉地应用管理会计。

管理会计在不同类型的行政事业单位的应用各有其特点，对于医疗机构来说，管理会计运用的重要性不逊于企业，并且公立医院财务管理的目标比企业更复杂，对管理会计运用能力的要求可能会更高。

企业财务管理的目标相对单纯，简言之是实现盈利。但对于医院来说，首先，其提供的医疗服务具有特殊属性，直接关系着人们的健康和生命，价格制定也因此受到多方面制约。其次，从运营层面看，医院的行业属性和所提供服务的性质，决定了其利润水平是受约束的，即无论其资本投入来源于社会资本还是政府部门，不应也不能有高额或垄断利润。

随着经济快速发展、城乡居民医疗保障水平的提高和人们健康意识的提升，医疗服务的需求大大增加。为满足这些需求，很多医院的医护人员在超负荷工作，他们给医院创造了很大的价值，但他们的技术劳动并没有在薪酬等方面得到充分体现。在医院运营管理过程中，财务管理者必须在维护医院的公益性前提下，处理好病人权益不受伤害、医保基金安全得到维护、医院员工积极性得到激励、医院可持续稳步发展之间的关系，在其中取最大公约数，尽量满足各方面需求。对财务管理而言，这是一个很大的挑战，而要做到这一点，是离不开管理会计的应用的。

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SF：《会计改革与发展“十四五”规划纲要》提出“加强管理会计在行政事业单位的应用推广”，您如何理解这一要求？行政事业单位的总会计师如何把握管理会计发展的机遇？

向炎珍：在推动公立医院高质量发展过程中，我们是把财务管理作为一个新动能来定义的，即财务管理要为公立医院高质量发展赋能。怎么赋能？单靠传统财务管理是做不到的，必须要应用好管理会计，以管理会计赋能。

以我们2020年实施的从业务端入手实施DRG成本核算与管理项目为例。此前DRG成本管理基本上从财务端入手，而我们这个项目是从临床端入手，这样做的一大原因是，很多公立医院实施DRG后出现亏损情况，且找不到亏损原因，因为在DRG模式下，医保是按照疾病分组确定付费标准，与医院进行结算。但医院不能完全按照每个病种的付费标准跟科室算账，要长期可持续发展，必须进行精细化管理，区分哪些病种出现亏损是因为医保部门确定的付费标准有待改善、哪些病种出现亏损是因为诊疗过程中的成本管理工作需进一步加强，等等，真正把账算清楚，这就要求医院从业务端入手深化管理。另外，从财务管理来说，如果不深入前端医疗行为环节，我们无法在费用已经发生的情况去控制DRG成本。

这个项目若按照传统流程化建设的思路实施会很难，因为病种太多，仅协和医院就有700多个病种。因此，我们采用过了创新思路——以数字化思路来实施。首先，要把所有资源进行细分并整理基础数据，这是最关键、最基础的一步。其次，通过建立数字化的资源库，将资源的配置与消耗、资源的效率与效益数字化。同时，细分业务活动，建立不同层次的作业库并将其数字化。细分业务活动采用的是作业成本法，这项工作非常重要，是为将来按病种临床路径管理打基础。在上述所有数字化的基础上，我们要把作业和资源消耗、资源配置连接起来，建立临床路径与资源及消耗之间的关联，然后进行资源分摊、建模。如此一来，DRG成本、病种成本、科室成本和项目成本都能计算出来。

这个项目实际上就属于管理会计的内容，这样的精细化程度是传统财务管理无法做到的。要说抓住机遇，我个人认为，首先要抓住公立医院高质量发展对医院自身财务管理的要求，亦即赋予财务管理新动能的机会；其次要抓住现在各医院都在推动的数字化转型，这是开展管理会计应用非常好的机会。

SF：近年来，国务院、国家卫健委出台了多个推动公立医院建立现代医院管理制度的文件，医院改革步伐加快，在此过程中，管理会计可以发挥怎样的作用？

向炎珍：在我看来，这一系列文件当中最有新意或者最核心的一点，是要将财务管理延伸到业务端，确定医疗业务中的经济行为和经济性质，从医疗业务端去管理其与经济责任相关的内容。这也是最大的创新，意味着财务工作不再局限于核算、成本和预算等内容，而是延伸到了真正的业务环节，也就是管理会计要求的“业财融合”。

协和医院的“业财融合”目前应该走在国内医院前列。我们从2012年开始实施财务信息化，实现了人、财、物一体化管理。以医用耗材管理为例，耗材支出占到医院总支出的约17%，与药品支出（25%）接近，但药品品类是1,400多个，耗材品类要超过3万个，而且耗材的差异性极大，即使是同一病种，不同的病人因身体状况不同，使用的耗材也不同。

在推进“业财融合”的过程中，我们首先整理了3万多种耗材的基础字典。通过此举，解决了耗材注册证与耗材本身不符合的问题，使得从审批到采购、使用的整个流程都符合国家监管要求，这是非常重要的。

同时，我们还进一步改造了“业财融合”流程。流程改造之前，医工部门（一级库）采购，护士在系统上申领，之后放在二级库中等待使用，如手术室（二级库）的一台手术需要哪种耗材，领用即可。月末查点耗材使用量，分摊在病人成本上。

改造之后，流程变为从业务端发起，即只有医生为病人开了需要使用耗材的医嘱后，方能申领耗材；护士执行医嘱时才能确认耗材出库，且护士要在病人系统界面扫描耗材码（一物一码），才能将耗材计入病人医疗费用；医嘱被执行后，才能给病人计费，才能减二级库库存；最后，确认使用耗材后，医院与耗材厂商结算。

流程改造后，不仅可以全流程管理、双向追溯，解决了耗材账实不符、病人费用多记漏记的问题，做到了库存积压少且准确度高，管理的精细化得到极大提升，也强化了财务监督作用，还有助于对耗材使用情况进行深入分析。但要做到这一步并不容易，这至少需要信息、财务和耗材三个部门的联动。

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SF：财务行业正在发生着快速变化，在您看来，未来行业将迎来怎样的变化？财务领导者应该如何提前做好准备？

向炎珍：前不久，中共中央政治局就推动我国数字经济健康发展进行第三十四次集体学习。其中有一点让我感触很深，就是海量数据一定要与各种业务场景结合，如果两者不能结合，数据是无法发挥作用的。但两者的结合不是想当然地设置好信息系统就可以，要让数据在最适合的业务场景发挥作用，需要根据实践不断改进。而最早发现某个数据能与哪个业务场景结合的，一定是一线的人，所以数据最终还是要在确保安全的情况下，交给一线人员、交给不同层级的管理者结合各自的工作去使用。

对于财务人员，我一直认为，驾驭数据的能力体现了其工作水平和能力，未来更是这样。我们一定要去看最基础的数据，这样才可能找到一些突破点、问题或者风险点。而有了数据，能否发现、找到问题或者风险，就要看财务人员掌握数据、驾驭数据的能力了。

协和医院目前也在大力推进数字化转型。以从业务端入手实施DRG成本核算与管理项目为例，在给病人提供诊断治疗服务的过程中，财务部门要对资源的配置与消耗进行管理监督。因此，我们数字化的基本思路从三个方面推开：病人信息数据化、组织能力（服务流程）数字化、资源配置与消耗数字化。有了这些数字化后，再配合运用一些技术手段，就能实现精细化管理。当然，这里面还有大量的工作要做。

SF：在数字化转型中，财务人员如何培养自己的数字能力？如何更好地适应转型要求？

向炎珍：在医院工作，经常听到医生说自己的职业需要终身学习，其实财务行业是一样的，也在快速迭代、快速发展，需要终身学习。

财务人员不只要学财务会计专业知识，还要学习管理会计的知识技能，后者在目前是很欠缺的。同时，还要学习其他多方面的知识，比如，要学习业务知识，在医院工作就要去了解临床的业务和流程；要学习相关学科的知识，如了解大数据的相关原理和运用，这并不是要求你成为大数据方面的专家，而是具备数字化思维，以数字化的方式思考工作。

具备多方面的知识能力能够让你脱颖而出。我们此前申报了国家卫健委的一个重大课题项目，在研究团队中，有一位会计专业研究生，其第二专业是统计学，正是统计学的知识能力让她在这项课题研究中尤其是建模中，发挥了非常重要的作用。我们在卫健委汇报时，模型部分就是由这位研究生主讲的。

未来随着数字化的推进，一些财务岗位会消失，一些岗位会合并调整，对数据驾驭、掌握和分析的能力会愈加重要，而对数据的敏感度，体现着我们自身的综合能力和对知识的融会贯通。

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